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Extension de la complémentaire santé : les 5 choses auxquelles vous devez penser

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La généralisation de la complémentaire santé à l'ensemble des salariés d'ici le 1er janvier 2016 oblige les entreprises à prendre en compte cinq facteurs, dont certains ont récemment été précisés par décret.

Extension de la complémentaire santé : les 5 choses auxquelles vous devez penser

Aucune entreprise ne peut échapper à l'obligation de proposer une complémentaire santé à leurs salariés d'ici le 1er janvier 2016. Que vous ayez ou non déjà mis en place une couverture collective ou entamé des discussions avec vos branches professionnelles ou vos partenaires sociaux, il est impératif de respecter cinq règles. Les risques encourus? La perte d'avantages sociaux ou la possibilité que vos collaborateurs vous réclament sans limite la prise en charge de leurs dépenses santé. Voici cinq points que vous devez absolument avoir en tête.

  • Prendre en compte le panier de soin minimal fixé par l'accord national interprofessionnel (ANI). Que comprend-il ? L'intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie sous réserve de certaines exceptions, la totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation. Votre complémentaire santé devra également prendre en compte au minimum les frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125% du tarif conventionnel, ainsi que les frais d'optique de manière forfaitaire par période de deux ans avec un minimum de prise en charge fixé à 100 euros pour une correction simple, 150 euros, voire 200 euros pour une correction complexe. "Le coût moyen de ce panier de soin devrait tourner autour de 25 à 30 euros par personne", estime Pierre François, directeur général de Swiss Life prévoyance santé.
  • Prendre en charge la complémentaire santé à hauteur de 50% minimum. Toutes les entreprises, quelle que soit leur taille, sont effectivement concernées par cette obligation.
  • Respecter les contrats responsables pour bénéficier des avantages fiscaux et sociaux (exonérations de charges sociales pour la part employeur et un taux de taxe sur les conventions d'assurance de 7% au lieu de 14%). Un décret du 19 novembre 2014 vient préciser les garanties planchers des contrats responsables. Ces derniers doivent couvrir au minimum le ticket modérateur sur l'ensemble des dépenses de santé. Le forfait journalier des établissements hospitaliers doit être pris en charge sans limitation de durée. La prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins qui n'adhèrent pas au dispositif du contrat d'accès aux soins sera limitée à 125% du tarif de la sécurité sociale dans un premier temps, puis à 100% de ce tarif à compter de 2017. Dans la même logique, la prise en charge des dépenses d'optique est encadrée par des plafonds et des planchers différents en fonction du niveau de correction nécessaire. Le décret prévoit un plafond de remboursement de 470 euros pour une paire de lunettes à verres simples, 750 euros pour des verres complexes, à 850€ pour des verres très complexes. La prise en charge des montures reste plafonnée à 150 euros. "Dans le cas où le dirigeant propose des garanties au-delà du panier de soins, il doit s'assurer que les garanties proposées soient conformes au dispositif des contrats responsables pour préserver ses avantages fiscaux et sociaux", commente Pierre François.
  • Respecter les règles sur les catégories objectives. En d'autres termes, les contributions de l'employeur doivent être fixées à un taux ou à un montant uniforme pour l'ensemble des salariés (cadres ou non cadres par exemple) ou pour tous ceux d'une même catégorie. "Si cette règle est entravée, cela peut être un motif de redressement", met en garde Pierre François.
  • Connaître les règles de dérogation. Un décret du 11 juillet 2014 vient préciser que les salariés bénéficiant de l'aide à la complémentaire santé (ACS) peuvent être dispensés de la couverture santé. Autre cas d'exception possible : les salariés qui bénéficient, en temps qu'ayants droit, d'une couverture collective conforme à celles définies dans l'arrêté du 26 mars 2012. Troisième possibilité: en cas de décision unilatérale de l'employeur (dans les structures de moins de 50 salariés uniquement), l'ensemble des salariés présents lors de la signature des contrats peuvent être dispensés d'adhésion et ne sont pas obligés de cotiser à la complémentaire santé. "Les possibilités de dispense des salariés à temps très partiels ou des collaborateurs à employeurs multiples ne sont pas encore connues. Le texte devrait être publié d'ici le début de l'année 2015", précise Pierre François.
Pour aller plus loin sur le sujet, consultez le dossier complet sur la généralisation de la complémentaire santé réalisé par la rédaction